Formular Anfrage für einen HeimplatzStepAllgemeine Daten Allgemeine Daten Bewohner FrauHerrDiversAnrede * Bitte wählen Sie eine Anrede aus Vorname * Bitte geben Sie einen Vornamen ein Nachname * Bitte geben Sie einen Nachnamen ein Geburtsdatum * Bitte geben Sie das Geburtsdatum an. Straße, Hausnummer * Bitte geben Sie die Straße und Hausnummer an. PLZ * Bitte geben Sie die PLZ an. Stadt * Bitte geben Sie die Stadt an. TelefonnummerAngehörige / Ansprechpartner ?HilfeAngehörige / AnsprechpartnerDie weitere Kommunikation erfolgt über die hier eingegebenen Kontaktdaten.FrauHerrDiversAnrede * Bitte wählen Sie eine Anrede aus Vorname * Bitte geben Sie Ihren Vornamen ein Nachname * Bitte geben Sie Ihren Nachnamen ein Straße, Hausnummer * Bitte geben Sie Ihre Straße und Hausnummer an. PLZ * Bitte geben Sie Ihre PLZ an. Stadt * Bitte geben Sie Ihre Stadt an. E-Mail * Bitte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse ein VerwandtschaftsgradTelefonnummerFaxPflegeeinrichtung Gewünschte Pflegeeinrichtung Mehrfachnennung möglich * FSE Pflegeeinrichtung Käthe Kern FSE Pflegeeinrichtung Treptow Johannisthal FSE Pflegeeinrichtung Marzahn FSE Pflegeeinrichtung Käthe Kollwitz Bitte wählen Sie mindestens eine Option aus Gewünschte Zimmerkategorie Einzelzimmer Doppelzimmer Appartmentzimmer Gewünschter Einzugstermin Heimkostendeckung * ?HilfeHeimkostendeckungDie Heimkosten werden in der Regel zu einem Teil von der Pflegekasse und zu einem anderen Teil vom Bewohner selbst getragen. Sofern der Bewohner die Kosten nicht selbst aufbringen kann, springt hier der Staat ein.--selbstSozialamtPflege-KrankenkasseIch bin mir nicht sicher* Bitte wählen Haustiere ?HilfeHaustiereGrundsätzlich ist es möglich, ein Haustier mit in unsere Pflegeeinrichtungen zu bringen. Die Versorgung des Tieres muss allerdings durch den Bewohner sichergestellt sein. Das Tier sollte nicht zu groß sein und auch hygienische Aspekte spielen eine Rolle. Die Mitnahme von Hunden stellt die Pflegeeinrichtung in der Regel vor große Herausforderungen. Katzen, Vögel, Fische oder Nagetiere finden sich hingegen in vielen Bewohnerzimmern.Ich möchte mit einem Haustier einziehen. Nein Ja Art des HaustieresImpfung gegen COVID-19 ?HilfeImpung gegen COVID-19Ihr Impfstatus hat keine Auswirkungen darauf, ob ein Einzug in unsere Häuser erfolgen kann oder nicht. Wir erfassen diese Daten auf freiwilliger Basis um die Abläufe in der Einrichtung planen zu können.Wurden Sie gegen COVID-19 geimpft? Ja Nein Ich bin mir nicht sicher Welche Impfung haben Sie bereits erhalten? Erstimpfung Zweitimpfung Datum der ImpfungPflege und Betreuung Gesetzliche Betreuung ?HilfeGesetzliche BetreuungSofern eine Person nicht mehr in der Lage ist, für sich selbst zu entscheiden, wird ein gesetzlicher Betreuer durch das Betreuungsgericht bestellt. Die Betreuung umfasst verschiedene Aufgabenbereiche. Der Betreuer ist für die Pflegeeinrichtung ein wichtiger Ansprechpartner. Ähnlich verhält es sich mit der Vorsorgevollmacht bzw. dem Bevollmächtigten.Vorsorgevollmacht vorhanden? * Ja Nein Bitte wählen Gerichtliche Betreuung vorhanden? * Ja Nein Bitte wählen Gerichtliche Betreuung beantragt? * Ja Nein Bitte wählen Pflegegrad ?HilfePflegegradDer Pflegegrad bestimmt den Hilfebedarf einer pflegebedürftigen Person. Beim Einzug in eine Pflegeeinrichtung muss zumindest ein vorläufiger Pflegegrad vorliegen. Ein vorläufiger Pflegegrad kann durch einen Arzt beantragt werden. Eine endgültige Bestimmung des Pflegegrades erfolgt durch den medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK). Sofern ein ambulanter Pflegegrad vorliegt, wird dieser in der Regel ohne erneute Prüfung zu einem stationären Pflegegrad umgeschrieben.Ambulanter Pflegegrad vorhanden? * Ja Nein Bitte wählen Pflegegrad * Bitte geben Sie den Pflegegrad an. Vollstationärer Pflegegrad vorhanden? * Ja Nein Bitte wählen Vollstationärer Pflegegrad beantragt? * Ja Nein Bitte wählen Pflegegrad * Bitte geben Sie den Pflegegrad an. Diagnosen und pflegerische Besonderheiten ?HilfeDiagnosen und pflegerische BesonderheitenSofern Ihnen ein besonderer Hilfebedarf oder relevante Diagnosen bekannt sind, haben Sie hier die Möglichkeit, diese mitzuteilen.Benötigte Versorgungsleistungen ?HilfeBenötigte VersorgungsleistungenIm Rahmen der pflegerischen Versorgung sind häufig verschiedene Versorgungsleistungen nötig.Tracheostomaversorgung bezeichnet die Versorgung mit Atemluft durch eine künstlich angelegte Öffnung der Luftröhre. Die Pflege der Atemöffnung, den regelmäßigen Kanülenwechsel und das regelmäßige Absaugen wird in allen FSE-Pflegeeinrichtungen sichergestellt.Sauerstoffgabe im Rahmen einer Sauerstoff-Langzeittherapie wird in allen unseren Pflegeeinrichtungen durchgeführt.In der FSE-Pflegeeinrichtung „Käthe Kern“ wird auch die Versorgung von Bewohnern mit ausgeprägter Adipositas mit einem Körpergewicht zwischen 140Kg und 270 Kg angeboten. Tracheostomaversorgung (Künstliche Atemöffnung) Sauerstoffgabe DauerhaftBestimmter ZeitraumZeitraum Adipositasversorgung (ab 140 Kg Körpergewicht) Andere besondere Versorgungsleistung Versorgungsleistung/en Ich bin mir nicht sicher Sauerstoffgabe (Dauerhaft/Zeitraum)Sauerstoffgabe ZeitraumAndere besondere VersorgungsleistungenZustand und Fähigkeiten Vor der Aufnahme in einer unserer Pflegeeinrichtungen wird unsererseits eine persönliche Begutachtung durch eine geschulte Pflegefachkraft vorgenommen. Die Erfassung dieser Daten dient dem Zweck, eine vorläufige Anamnese vorliegen zu haben. Dies hilft uns dabei, den Pflege- und Betreuungsbedarf zu bestimmen und einen geeigneten Wohnbereich in der Einrichtung auswählen zu können, um Ihren Bedürfnissen vollumfänglich entgegenzukommen. Bitte beantworten Sie die Fragen nach bestem Wissen und Gewissen.Orientierung und kommunikative Fähigkeiten ?HilfeOrientierung und kommunikative FähigkeitenOrientierungDie Orientierungsfähigkeit pflegebedürftiger Personen misst sich an drei verschiedenen Kategorien:zeitliche OrientierungSituative OrientierungÖrtliche OrientierungMit der Antwort auf diese Frage erhoffen wir uns einen groben Überblick über die Orientierungsfähigkeit der Person zu bekommen.KommunikationHier geht es um die Frage, in wie weit die pflegebedürftige Person in der Lage ist, Wünsche zu äußern. Durch Sprachprobleme, eine demenzielle Erkrankung und viele weiterer Faktoren kann diese Fähigkeit eingeschränkt sein. Wichtig zu beachten: Kommunikation muss nicht zwangsläufig über die Sprache laufen. Kommunikation kann auch „mit Händen und Füßen“ funktionieren.Fähigkeit vorhandenGrößtenteils vorhandenIn geringem Maße vorhandenFähigkeit nicht vorhandenIch bin mir nicht sicherOrientierung * Bitte wählen Fähigkeit vorhandenGrößtenteils vorhandenIn geringem Maße vorhandenFähigkeit nicht vorhandenIch bin mir nicht sicherKommunikation * Bitte wählen Selbstversorgung ?HilfeSelbstversorgungHier geht es um die grobe Bestimmung des Hilfebedarfs bei alltäglichen Handlungen.MobilitätFragen zur Mobilität sind unter anderem, ob die Person alleine aus einem Sessel / aus dem Bett / von der Toilette aufstehen kann oder ob sich die Person selbstständig von einem Sessel in einen Rollstuhl umsetzen kann.Essen und TrinkenBei leichtem Hilfebedarf müssten beispielsweise das Getränk nachgefüllt oder die Nahrung kleingeschnitten werden. Bei umfassendem Hilfebedarf wird die Nahrung durch eine Pflegefachkraft angereicht, während unselbstständige Personen stark eingeschränkt sind, Schluckstörungen aufweisen und unter Umständen über eine PEG-Sonde ernährt werden müssen.KörperpflegePersonen mit leichtem Hilfebedarf erledigen die Körperpflege größtenteils selbst, benötigen beispielsweise bei der Haarpflege oder der Zahnpflege etwas Unterstützung oder sind auf Anweisungen während der Körperpflege angewiesen. Personen mit erhöhtem Hilfebedarf benötigen tatkräftige Unterstützung, sie können beispielsweise einige Bereiche des Körpers nicht erreichen oder nur im Sitzen duschen.ToilettennutzungPersonen mit leichtem Hilfebedarf haben beispielsweise Schwierigkeiten, alleine aufzustehen, während umfassender Hilfebedarf eine grundlegende Unterstützung durch das Pflegepersonal voraussetzt. Dies kann beispielsweise auch dadurch gegeben sein, dass die Person aufgrund einer demenziellen Erkrankung Schwierigkeiten hat, die entsprechenden Räumlichkeiten zu finden.SelbstständigLeichter HilfebedarfUmfassende HilfestellungUnselbstständigIch bin mir nicht sicherMobilität * Bitte wählen SelbstständigLeichter HilfebedarfUmfassende HilfestellungUnselbstständigIch bin mir nicht sicherEssen und Trinken * Bitte wählen SelbstständigLeichter HilfebedarfUmfassende HilfestellungUnselbstständigIch bin mir nicht sicherKörperpflege * Bitte wählen SelbstständigLeichter HilfebedarfUmfassende HilfestellungUnselbstständigIch bin mir nicht sicherBenutzung einer Toilette * Bitte wählen Bemerkungen ?HilfeBemerkungenHier ist Platz für alles, was Sie uns gerne mitteilen möchten und in den vorangegangenen Fragen nicht beantwortet wurde.Ich bin gemäß Artikel 13 und 14 EU-DSGVO über die Erhebung, Speicherung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Rahmen meiner Antragstellung bzw. meiner lfd. Kostenübernahme durch die Datenschutzerklärung der Webseite informiert.* Bitte akzeptieren Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert und von der Einrichtung der FSE-Gruppe dem Kostenträger bei Vertragsabschluss, zur weiteren Bearbeitung, zur Verfügung gestellt werden. Mir ist bekannt, dass diese Einwilligung jederzeit von mir widerrufen werden kann, sie soll bis auf Widerruf gelten. Ein Widerruf kann nur mit einer gültigen Unterschrift – in Papierform – erfolgen. Die gesetzlichen Vorgaben zur Aufbewahrung und Löschung werden eingehalten.* Bitte akzeptieren Neues Captcha generieren Bitte geben Sie den angezeigten Text ein *Bitte geben Sie den Text aus dem Bild einDer eingegebene Text stimmt nicht überein. Absenden